Información del Paciente Bienvenidos Por favor complete la siguiente información y envíe el formulario en línea, o si lo prefiere imprimir el formulario después de la finalización total o parcial, y traerlo cuando venga a nuestra oficina. Este formulario contiene información confidencial y se entrega a su médico a través de una conexión segura a Internet. Información del PacienteFecha* Nombre* Mr.Mrs.MissMs.Dr.Prof.Rev. Prefijo Nombre Seg Nom. Apellido Dirección* Domicilio Apto Ciudad Zona Postal Tel. de Casa*Por favor, proporcione un número de teléfono, con el código de área, para que podamos contactar con usted.Tel. de Trabajo y Ext.Tel. EletronicoInformacion PersonalGénero*MujerHombreFecha de nac.* Estado CivilSoltero/aCasado/aOtroNo. de Seg. Soc. (los últimas 4 números)No. de licenciaOcupacionInformacion sobre los ojosPor favor marque lo que corresponda Vista Borrosa? Interesado en Contactos? Herida de ojo? Borroso con uno Ojo? Comeson/ardor/lagrimoso? Borroso a lo Serca? Otra Condicion de ojos? Ojo debil/ caido? Cataratas? Vision Doble? Usa Contactos? Rompimiento de lentes? Ojos Secos? Degeneracion Macular? Rayos de luz? Historia Medica¿Tiene algun problema con esto sistemas? Gastrointestinal Oidos/nariz/garganta Cardiovascular Respiratorio Diabetes Migranias Usa Tobaco Nerviosa Urinario Huesos Piel Alta Presion Alergias Tomando Alcohol Mental Endocrino Sangre/Linfa Alergico/Inmunologico Tiroides Otros Drugas Lista de Medicina, Veces y Cual es la condicionHistoria de Oyos y FamiliarPor favor marque lo que corresponda Gluacoma Cataractas Sirugia de Cataratas Degeneracion Macular Enfermedad Retinal Siego Estrabismo Amblyopia Ojos Secos ¿Alergico a Medicia?SiNo¿Cuales?¿Usa Contactos?SiNoMarca/tipo/Fuerza¿Dilatado Hoy?SiNo¿Otro Dia?¿Hablar con el Doctor?¿Cómo se entero de nuestra oficina?Medico / Sitio WebSeguroBusquedo webInternet de alguienOtro/ a quienSu dirección de correo electrónico HIPPA queja (no se comparte)Cargos adicionales y pólizas de seguro* Se aplican cargos adicionales para evaluación de lentes de contacto. Por favor, pregunte
